औषधिको स्तर निर्धारणको लागि दरखास्तको ढाँचा
श्री व्यवस्थापकज्यू,
औषधि व्यवस्था विभाग,स्वास्थ्य मन्त्रालय ।

औषधि स्तर नियमावली, २०४३ को नियम ६ को उपनियम (२) बमोजिम औषधिको स्तर निर्धारण गराउन परेकोले सोको लागि मैले / हामीले सो औषधिका सम्बन्धमा देहायका कुराहरू खुलाई रु. १।– को टिकट टाँसी यो दरखास्त पेश गरेको छु/गरेका छौं ।

(क) औषधिको रासायनिक वा जीव वैज्ञानिक नाम र परिमाण ……………………………..
(ख) औषधिको शुद्धता (प्यूरिटी) ……………………………………………………………
(ग) औषधिको परिचय (आइडेण्टिफिकेशन) ……………………………………………….
(घ) औषधिको परीक्षण वा विश्लेषण विधि र नतिजा ………………………………………
(ङ) औषधिको गुणात्मक र परिमाणात्मक मूल्याड्ढनको विधि ………………………………
(च) औषधिमा समावेश रहेको साधक पदार्थ ……………………………………………….
(छ) साधक पदार्थको सीमितता (लिमिट) र सोको एकीन गर्ने विधि ………………………..
(ज) औषधिको उपयोगिता र सेवन विधि …………………………………………………..
(झ) औषधिको मात्रा (डोज) ……………………………………………………………….
(ञ) औषधि उत्पादन गर्नको लागि उत्पादन अनुज्ञापत्र लिएको भए सो उत्पादन अनुज्ञापत्र कुन

मितिमा कुन कार्यालयबाट दिइएको हो …………………………………………..
(ट) उत्पादन अनुज्ञापत्रको प्रमाणित प्रतिलिपि संलग्न छ/छैन । …………………………..

औषधि उत्पादन गर्ने व्यक्ति वा संस्थाको,–
सहीः–
नाम र थरः–
ठेगानाः–
मितिः–